合肥市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法
 
第一條　為了規(guī)范異地就醫(yī)管理，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《人力資源社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）、《國家衛(wèi)生計生委財政部全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（合肥市人民政府令第157號）、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施細則》（合政秘〔2019〕88號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條　本辦法適用于基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）在本市行政區(qū)域外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，以下簡稱異地）醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、結(jié)算和管理工作。
第三條　下列人員異地就醫(yī)應(yīng)當進行備案：
（一）異地安置退休人員，是指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員（含國有、集體企業(yè)內(nèi)退人員）。
（二）異地長期居住人員，是指在異地居住生活的人員。
（三）常駐異地工作人員，是指單位派駐異地工作的人員（含自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）、前往合肥市域外就業(yè)創(chuàng)業(yè)的人員。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員，是指所患疾病在參保地最高級別醫(yī)療機構(gòu)（含專科）難以確診或無有效治療手段，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院就診的人員。
（五）異地急診搶救人員，是指因突發(fā)疾病在異地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救、留置觀察（以下簡稱留觀）的人員。
第四條　異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)的地市，其中到北京、上海、天津、重慶、海南、西藏、新疆建設(shè)兵團就醫(yī)的，直接備案到省（直轄市、自治區(qū)、兵團）。參保人員根據(jù)病情需要，選擇就醫(yī)地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以選擇備案地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病門診治療。
第五條　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以通過安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、合肥醫(yī)療保障網(wǎng)（以下簡稱網(wǎng)上平臺）或在參保地經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場辦理備案手續(xù)。程序如下：
（一）提供備案材料。備案申請人應(yīng)提供身份證（或社保卡）及下列材料之一：異地安置退休人員的備案地戶籍、異地長期居住人員的居住證（暫住證）或居（村）委會證明、常駐異地工作人員有效居住或工作證明（單位派駐證明、外出務(wù)工證明、營業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證、房屋租賃合同等材料之一）。外出務(wù)工人員和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員可以承諾后補相關(guān)材料。
（二）備案方式和辦理時限。申請人通過網(wǎng)上平臺備案的，應(yīng)將備案材料拍照上傳并填寫相關(guān)信息，經(jīng)辦機構(gòu)3個工作日內(nèi)完成審核并反饋辦理結(jié)果；在經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場備案的，符合條件的應(yīng)當場辦結(jié)。不符合備案條件的，一并告知理由。
異地就醫(yī)人員備案地發(fā)生變化的，應(yīng)當及時辦理變更，未辦理變更的，按照未備案處理。單位派駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化的，原單位辦理的備案自動終止。
第六條　異地轉(zhuǎn)診按照下列規(guī)定辦理備案手續(xù)：
（一）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，由備案地最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診建議書，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（二）其他參保人員需要轉(zhuǎn)診異地治療的，由省、市三級醫(yī)療機構(gòu)或縣（市）最高級別醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理備案手續(xù)。
（三）遵醫(yī)囑復(fù)診住院治療的，在復(fù)診住院前通過網(wǎng)上平臺或到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交上次出院小結(jié)辦理備案手續(xù)。
（四）異地轉(zhuǎn)診備案應(yīng)當在異地就醫(yī)前辦理，特殊情況可在入院后3個工作日內(nèi)完成備案。異地轉(zhuǎn)診備案當次有效，惡性腫瘤放化療等分療程間斷多次住院治療的疾病，異地轉(zhuǎn)診備案一年內(nèi)有效。
第七條　參保人員異地急診搶救的，應(yīng)當自入院起3個工作日內(nèi)，通過網(wǎng)上平臺或電話向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請備案。備案時應(yīng)準確提供本人身份證號（或社保卡號）、治療醫(yī)療機構(gòu)名稱、疾病診斷、住院時間等信息。
第八條　參保人員（不含大學生）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）按規(guī)定辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門診慢性病費用按照病種年度支付限額據(jù)實支付。一個年度內(nèi)，在多家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生慢性病門診費用的，按照最高級別醫(yī)療機構(gòu)，確定年度慢性病門診起付線和基金支付比例。
（二）異地就醫(yī)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行；城鄉(xiāng)居民按照《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施細則》執(zhí)行。不符合轉(zhuǎn)診條件個人要求轉(zhuǎn)診的，住院醫(yī)療費用按照未辦理備案的執(zhí)行。
（三）急診、搶救、留觀治療未收治入院的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險普通門診規(guī)定執(zhí)行；急診、搶救、留觀期間死亡的，發(fā)生的醫(yī)療費用按照住院待遇執(zhí)行。
第九條　異地就醫(yī)醫(yī)療費用按下列辦法結(jié)算：
（一）住院直接結(jié)算。參保人員憑身份證或社會保障卡，在異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)實行住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，個人只需支付由個人承擔的費用。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，醫(yī)保基金起付標準、支付比例和最高支付限額執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定；省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定。
（二）住院非直接結(jié)算。參保人員非聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費用，由個人墊付，出院后6個月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。報銷時提供社會保障卡或身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)用材料證明、費用明細清單等材料。
（三）慢性病門診結(jié)算。省內(nèi)慢性病門診費用可以實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。非聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，應(yīng)在1年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。報銷時提供慢性病門診卡、病歷、處方、費用明細、醫(yī)用材料證明、醫(yī)療費用發(fā)票等。未辦理門診慢性病或未在居住地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的慢性病門診費用不予報銷。
第十條　參保大學生異地就醫(yī)由高校負責辦理備案手續(xù)。學生向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)，學校醫(yī)保經(jīng)辦部門備案上傳市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
參保大學生放假、休學、外出社會實踐活動等發(fā)生的異地就醫(yī)費用，按我市相應(yīng)級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付辦法執(zhí)行。
大學生異地就醫(yī)前和就醫(yī)中辦理備案手續(xù)的，可通過跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未提前辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費用先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶出院小結(jié)、費用明細清單、住院醫(yī)療費用發(fā)票等材料向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請，學校醫(yī)保經(jīng)辦部門到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
大學生因病休學期間辦理慢性病門診治療手續(xù)的，可在居住地選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病門診醫(yī)療機構(gòu)。
第十一條　參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定，配合參保地、就醫(yī)地醫(yī)保管理部門做好異地就醫(yī)管理工作。
參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)保基金，已報銷的醫(yī)藥費用予以追回，并按照相關(guān)規(guī)定給予處理。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第十二條　國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本辦法自2020年2月1日起施行，有效期2年。