合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和
大病保險實施細則
 
第一章  總    則
 
第一條  為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，堅持政府補助與個人籌資相結(jié)合的原則，堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的原則，實行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理。
第三條  本細則適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險監(jiān)督管理工作。
第四條  各級人民政府應(yīng)當將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金投入，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供經(jīng)費保障，并按照規(guī)定納入各級財政預算安排。
第五條  市醫(yī)療保障部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策制定、組織實施和監(jiān)督管理等工作。
醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、就醫(yī)管理、待遇支付和基金管理等經(jīng)辦工作。
教育部門負責在校學生參保組織工作。
財政部門負責落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。
稅務(wù)部門負責城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)療保險費征收管理工作。
民政部門負責特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、低保對象、低收入家庭、因病致困家庭收入認定工作。
衛(wèi)生健康部門負責計劃生育特殊家庭認定及醫(yī)療行為監(jiān)督管理工作。
扶貧部門負責建檔立卡貧困人口身份認定工作。
發(fā)展改革、公安、審計、市場監(jiān)管、殘聯(lián)等部門，按照各自工作職責，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應(yīng)當根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民收入水平、醫(yī)療服務(wù)水平和基金運行情況以及國家和省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后實施。
 
第二章  參保繳費
 
第七條  本市范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的下列人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
（一）本市戶籍城鄉(xiāng)居民；
（二）持有本市居住證，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；
（三）各類在校學生；
（四）隨在本市工作外籍專家共同生活的未成年子女。
第八條  每年9月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內(nèi)參保登記并足額繳費的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
新生入學當年在集中參保期繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自入學之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
第九條  下列人員可以補辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員不予補辦參保手續(xù)。
（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
（二）退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
（三）持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費的，享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
（四）參保人員在停止繳納職工基本醫(yī)療保險1個月內(nèi)接續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
（五）國家和省醫(yī)療保障部門規(guī)定的可以延長參保繳費期的人員，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
第十條  城鄉(xiāng)居民由戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會組織參保登記；各類在校學生由所在學校協(xié)助組織參保登記。新生兒在戶籍所在地或監(jiān)護人居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保繳費手續(xù)；其他符合補辦參保規(guī)定的人員在市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
醫(yī)療救助重點救助對象個人繳費部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按照規(guī)定全額或定額補助。
 
第三章  基本醫(yī)療保險
 
第十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫(yī)療保險待遇。一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計最高支付30萬元/人。
第十二條  住院待遇。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）普通住院。普通住院設(shè)置起付線，起付線以下費用由個人自付，起付線以上、基金支付限額以內(nèi)的費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和個人按比例分擔。
1.起付線和基金支付比例。參保居民在一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級和縣級醫(yī)院、市三級醫(yī)院、省屬三級醫(yī)院住院治療的，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。
參保居民到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，基金支付比例降低5個百分點。
2.住院起付線減免。
（1）參保學生、18周歲及以下居民住院起付線減半。
（2）惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者，在同一醫(yī)療機構(gòu)住院的，一個參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
（3）貧困人口在縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元。
（4）實行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付線。
3.保底報銷待遇。普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用（不含住院起付線）實行保底報銷，報銷比例為45%。
（二）按病種分組付費住院待遇。參保居民執(zhí)行按病種分組付費不設(shè)起付線，不限定藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。按病種（含按疾病相關(guān)分組）付費辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門按照省相關(guān)規(guī)定另行制定。
（三）日間手術(shù)、放化療待遇。日間手術(shù)、放化療發(fā)生的醫(yī)療費用，納入住院管理。
第十三條  門診待遇按照以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）基層普通門診。居民在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）、一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的普通門診費用，醫(yī)保基金按照60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。
貧困人口普通門診年度基金累計最高支付200元/人，限額內(nèi)實際報銷比例為70%。
（二）大額普通門診。一個年度內(nèi)，參保居民在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診（不含慢性病門診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫(yī)�；�金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。
（三）大學生普通門診。在校大學生普通門診可以按照50元/人標準由學校包干使用，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。
（四）慢性病門診。參保居民患有我市規(guī)定的門診慢性病病種，可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。
（五）高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的，納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十四條  其他醫(yī)療保險待遇。
（一）住院分娩補助。參保產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用定額補助1200元。產(chǎn)婦在妊娠期或分娩期因并發(fā)癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照同類別醫(yī)院住院醫(yī)療保險待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補助。
（二）殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。
符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助手續(xù)。
（三）捐贈器官或組織手術(shù)。參保居民捐贈器官或組織發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用），由醫(yī)療保險基金全額支付。
第十五條  參保居民在市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)當按照《合肥市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》辦理備案、轉(zhuǎn)診等相關(guān)手續(xù)。省外就醫(yī)起付線按照當次住院總費用20%計算（不足2000元的按照2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例為60%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例為50%。
 
第四章  大病保險
 
第十六條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民（含在校大學生）全部納入大病保險保障范圍，享受大病保險待遇時間與基本醫(yī)療保險待遇時間一致。
第十七條  參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用及慢性病門診醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付線）累計超過大病保險起付線部分，由大病保險給予保障。
第十八條  城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為1.5萬元，貧困人口在省內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用大病保險起付線為0.75萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險不設(shè)封頂線。
第十九條  大病保險實行分段按比例支付，起付線以上（不含本數(shù)，下同）5萬元以下（含本數(shù)，下同）報銷60%、5萬元以上10萬元以下報銷70%、10萬元以上20萬元以下報銷75%、20萬元以上報銷85%。貧困人口大病保險分段支付比例分別提高5個百分點。
第五章  就醫(yī)服務(wù)
 
第二十條  城鄉(xiāng)居民就醫(yī)按照《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》、《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單》、《安徽省基本醫(yī)療保險慢性病門診用藥目錄》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照規(guī)定實行醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)準入退出機制，實行動態(tài)管理。協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，認真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，規(guī)范診療行為，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，因病施治，合理用藥。醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。
第二十二條  協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范要求，完善醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)，與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接并實時傳輸診療信息、費用信息、醫(yī)療保險智能監(jiān)控信息。
第二十三條  參保居民持社會保障卡（或二代身份證、其他有效身份證件）在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，個人自付部分由個人在醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。
第二十四條  推進基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，引導參保人員合理就診，規(guī)范就醫(yī)。不通過縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或不符合轉(zhuǎn)診條件（非重大疾病或疑難雜癥）在市級、省級醫(yī)院住院治療的，起付線增加1倍、基金支付比例分別降低5個、10個百分點（急診搶救除外）。
鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)�；�金根據(jù)服務(wù)內(nèi)容給予適當補貼。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。
急診急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒在全市范圍內(nèi)可以按照“就近就醫(yī)”原則選擇定點醫(yī)療機構(gòu)診治。
 
第六章  基金管理
 
第二十五條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)當支付費用及時足額撥付，提高基金使用效率。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余動態(tài)監(jiān)測機制，建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算管理，具體考核補虧辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。
第二十六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由居民個人繳費、政府配套補助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
堅持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支運行情況信息公開制度，建立健全基金預決算制度、財務(wù)會計制度，加強基金收支管理，強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督。
第二十七條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行總額控制下的按病種、按人頭、按床日、按項目等多種付費方式相結(jié)合的復合式支付方式，有效控制醫(yī)療費用增長。
 
第七章　經(jīng)辦管理
 
第二十八條  建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）實時聯(lián)網(wǎng)，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息發(fā)布、參保繳費、看病報銷、統(tǒng)計分析、投訴舉報、監(jiān)督管理、智能審核監(jiān)控、費用審核撥付和一站式結(jié)算等管理和服務(wù)需要。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險移動支付繳費系統(tǒng)，方便居民參保繳費。
第二十九條  市醫(yī)療保障部門制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理制度、經(jīng)辦流程、工作標準和業(yè)務(wù)規(guī)范，推進經(jīng)辦標準化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。
第三十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險按照相關(guān)規(guī)定，可以委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦或承辦。商業(yè)保險機構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”原則承辦居民大病保險，醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行合同管理。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦考核管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
 
第八章  附    則
 
第三十一條　住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用指符合“兩個目錄”和“負面清單”規(guī)定納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)藥費用指符合“負面清單”規(guī)定的醫(yī)藥費用。
第三十二條　本辦法由市醫(yī)療保障部門負責解釋。
第三十三條　本辦法自2020年1月1日起施行，有效期1年。
 
 
 


安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單
 

序號	項目費用	按項目 報銷	按保底 報銷	大病保險 報銷
1	應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
2	應(yīng)當由第三方負擔的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
3	應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
4	在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
5	醫(yī)療服務(wù)項目收費超出我省基本醫(yī)保最高支付標準（省屬三級公立醫(yī)院最高收費標準）部分的費用	不納入	不納入	不納入
6	《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入	不納入	不納入
7	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》外自立醫(yī)療服務(wù)項目	不納入	不納入	不納入
8	特需病房（病區(qū)）發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，特需醫(yī)療項目費用	不納入	不納入	不納入
9	非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用（另有規(guī)定除外）	不納入	不納入	不納入
10	醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
11	各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用	不納入	不納入	不納入
12	享受定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當次住院醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
13	各種各類非功能性整容或矯形手術(shù)、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
14	預防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費用	不納入	不納入	不納入
15	氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療項目費用	不納入	不納入	不納入
16	眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具（另有規(guī)定的除外）等費用	不納入	不納入	不納入
17	各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用	不納入	不納入	不納入
18	各種不育（孕）癥（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
19	性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費用（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
20	臨床實驗類診療項目費用	不納入	不納入	不納入
21	物價政策規(guī)定不可單獨收費的一次性材料等費用	不納入	不納入	不納入
22	《藥品目錄》復方不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入
23	《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用	不納入
24	《藥品目錄》丙類（目錄外）藥品費用	不納入
25	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用	不納入
26	限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù) (造血干細胞移植技術(shù)等除外)，不納入政策范圍內(nèi)費用	不納入
27	《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》不予支付類項目	不納入
28	部分支付類醫(yī)用材料中個人先行支付費用	不納入
29	不予支付類醫(yī)用材料	不納入
30	國家、省醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他不予支付的項目或費用	不納入	不納入	不納入